GOÄ-Abrechnungsfaktoren richtig anwenden

GOÄ als Abrechnungsgrundlage

Die Abrechnung privatärztlicher Leistungen erfolgt stets auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Das gilt gleichermaßen auch für Selbstzahlerleistungen. 

Bewertung der GOÄ-Ziffern

Jede GOÄ-Ziffer besitzt eine durch den Verordnungsgeber festgelegte Punktzahl.

Beispiel: GOÄ-Nr. 1 Beratung – auch mittels Fernsprecher - 80 Punkte

Ermittlung des Gebührensatzes

Addiert man die jeweilige Punktzahl mit dem Punktwert, resultiert daraus der sog. Gebührensatz. Auch der Punktwert in Höhe von 5,82873 Cent ist durch den Verordnungsgeber vorgegeben.

Beispiel: GOÄ-Nr. 1 Beratung, auch mittels Fernsprecher - 80 Punkte x 5,82873 Cent = 4,66 € = Gebührensatz

Bei der Multiplikation wird kaufmännisch gerundet. Bruchteile von < 0,5 Cent werden abgerundet; Bruchteile von > 0,5 Cent werden aufgerundet. 

Der Gebührensatz entspricht der Grundgebühr und damit dem Mindesthonorar für eine Leistung. Ein unlauteres Unterschreiten der Sätze der GOÄ ist gem. § 12 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte nicht erlaubt.
 

Ermittlung des Gebühr 

Die eigentliche Gebühr, die dem Honorar entspricht, das in Rechnung gestellt werden soll, wird durch die Multiplikation des Gebührensatzes mit einem Abrechnungsfaktor, auch Multiplikationsfaktor oder Steigerungsfaktor genannt, ermittelt.

Beispiel: GOÄ-Nr. 1 Beratung, auch mittels Fernsprecher - 80 Punkte x 5,82873 Cent = 4,66 € = Gebührensatz x Abrechnungsfaktor 2,3 = 10,72 € = Gebühr/Honorar

Gebührenrahmen der GOÄ

Welche Abrechnungsfaktoren für die jeweilige GOÄ-Ziffer zutreffend sind, hängt davon ab, in welchem Abschnitt (Abschnitte A bis P) des Gebührenverzeichnisses der GOÄ die Ziffer aufgeführt ist, und welcher Gebührenrahmen angewendet werden darf. Der sog. Gebührenrahmen wird durch den jeweils kleinsten und höchsten Abrechnungsfaktor gebildet.

Tabelle 1: Gebührenrahmen

Bemessungskriterien

Innerhalb des jeweils zutreffenden Gebührenrahmens darf gem. § 5 (2) GOÄ „nach billigem Ermessen“ über die Wahl des Abrechnungsfaktors entschieden werden. 
Dabei sind die sog. Bemessungskriterien gem. § 5 (2) GOÄ zu beachten, nach denen die Höhe des Abrechnungsfaktors bestimmt wird:

• Schwierigkeit der einzelnen Leistung
• Zeitaufwand der einzelnen Leistung
• Umstände bei der Ausführung
• Schwierigkeit des Krankheitsfalles (gilt nicht für Leistungen der Abschnitte A, E, M, O).

Regelspanne

In der Regel darf eine Gebühr nur mit Abrechnungsfaktoren zwischen 1,0 bis zum sog. Schwellenwert, auch Mittelwert genannt, abgerechnet werden.

Tabelle 2: Regelspanne und Schwellenwert

Dabei dürfen Leistungen, die bezogen auf die o.g. Bemessungskriterien zu einem „mittleren Standard“ erbracht wurden, mit dem Schwellenwert abgerechnet werden.  Der Schwellenwert wird dann abgerechnet, wenn die Kriterien, die für die Bemessung der Abrechnungsfaktoren gelten, durchschnittlicher Art waren. Unterdurchschnittliche Leistungen müssen ggf. unter den Schwellenwerten abgerechnet werden.

Nur bei Vorliegen überdurchschnittlicher Bemessungskriterien dürfen die Schwellenwerte überschritten werden. Dabei stellen die in Tabelle 1 genannten Höchstfaktoren die Obergrenze dar.

Faktorerhöhung von Abrechnungsfaktoren mit Begründung

Innerhalb des jeweiligen Gebührenrahmens ist jeder Abrechnungsfaktor wählbar. Beim Überschreiten der Schwellenwerte muss eine Begründung in der Rechnung angegeben werden. Dabei bekommt jede Leistung, die ggf. über dem Schwellenwert abgerechnet wird, eine eigene Begründung, denn die Begründung muss sich gem. § 12 (3) GOÄ auf die einzelne Leistung beziehen.

Wichtig ist außerdem, dass die Begründung für den Zahlungspflichtigen verständlich formuliert und aussagekräftig ist, denn lapidare Begründungen führen häufig zu Nachfragen durch die Kostenerstatter und müssen infolge dessen im Nachhinein ggf. näher erläutert werden. Hierfür besteht gem. § 12 (3) GOÄ sogar eine Verpflichtung dies auf Verlangen zu tun. Allerdings besteht kein Vergütungsanspruch für diesen zusätzlichen Aufwand.

Hier einige Beispiele, wie Begründungen aussagekräftig formuliert werden können:

Beispiele:

GOÄ-Nr. 1 Beratung, auch mittels Fernsprecher – Abrechnungsfaktor 3,3 = 15,38 €

Begründung: „Besondere Erschwernis aufgrund von Verständigungsschwierigkeiten“

GOÄ-Nr. 250 Blutentnahme mittels Spritze, Kanüle oder Katheter aus der Vene - Abrechnungsfaktor 2,4 = 5,59 €

Begründung: „Schwierige Punktion wegen vernarbter Venenverhältnisse“

Keine Erhöhung bei Festwerten

Leistungen, die im Gebührenverzeichnis mit Festwerten aufgeführt sind, dürfen auch bei Vorliegen von Gründen nicht mit erhöhten Abrechnungsfaktoren abgerechnet werden. Hierzu zählen die Zuschläge nach den Buchstaben A – K1, E – K2, die GOÄ-Nummern 401, 404 – 406, 440 – 449 sowie die GOÄ-Nummern 100 – 102.

Begründung:

Eine Abrechnung über den Schwellenwerten ist nur dann erlaubt, wenn hierfür entsprechende Gründe vorgelegen haben. Diese Gründe müssen i.d.R. der Rechenschaftslegung der ärztlichen Dokumentation in den Patientenakten zu den jeweilig erbrachten Leistungen entnehmbar sein. Aus den so dokumentierten Gründen kann dann in einem nächsten Schritt eine Begründung für die formal notwendige Angabe auf der Rechnung formuliert werden. 

Abweichende Vereinbarung gem. § 2 GOÄ

Eine von der GOÄ abweichende Gebührenhöhe kann nur durch eine vorherige schriftliche Vereinbarung mit Patienten und unter Beachtung der Vorgaben des § 2 GOÄ festgelegt werden.

\\\ Autorin: Gerda-Marie Wittschier – Beratung im Gesundheitswesen (Erftstadt) für AÄA.